介護タクシー　エムケア　宛                 　

                                                       FAX専用  0285-37-6425
　

　介護タクシーご利用申込書

 　
※【 お申込者連絡】　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申し込み者氏名 　FAX番号
　電話番号 　携帯番号
　ご住所 　〒
　備考
　　　　　　　　　　　　　　
【 ご利用者様 】
　ふりがな 性別 年齢
　ご利用者様氏名 男　　　女             　　             歳
　ご住所 　〒
　電話番号 　携帯番号
　備考
【 ご依頼内容 】
行　き 帰　り
　ご利用日              　　 月          日      曜日               　　月          日      曜日
　ご乗車時間 　　　　　　　　時　　　　　分 　　　　　　　　時　　　　　分
　ご乗車場所
　目的地名
　目的地住所
　目的地電話
　付添の同乗者様 □ 1人　□ 2人　□ ご利用者のみ □ 1人　□ 2人　□ ご利用者のみ
　車椅子のご要望 　　　□　　車椅子希望（無料） 　　　□　　車椅子希望（無料）
　　　□　　自己所有車椅子 　　　□　　自己所有車椅子
　　　□　　不要 　　　□　　不要
　 　□　にチェックを入れてください。
【 ご要望 】 乗車の際の注意事項・ご要望等ありましたらご記入下さい。
　注意事項・ご要望
※ご家族・ご親戚・居宅支援事業所・病院・施設等の代理申し込みの場合、ご記下さい。
■送迎の際玄関から玄関迄お手伝いさせて頂きますがそれ以外で必要な事がありましたらご記入下さい｡
■ご利用の際特に注意点など御座いましたらご記入下さいご病気･ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ等ある場合や特殊車ｲｽなど｡
■お急ぎの場合恐れ入りますが直接お電話にてお問合せ下さい。
■FAX受信後、予約状況を確認して、当方からご連絡させていただきます。

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